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N.慢性肾盂肾炎早期肾功能减退的主要指标是

A．血尿素氮升高

B．血肌酐升高

C．尿浓缩功能减退

D．肌酐清除率下降

(多选题)N.下列支持慢性肾盂肾炎诊断的有

A．可无急性肾盂肾炎病史

B．肾外形凹凸不平，双肾大小不等

C．持续性肾小管功能损害

D．静脉肾盂造影常见肾孟肾盏正常

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N.C

N.ABC

考点分析：

分析：

1．临床表现

(1)症状不典型临床表现较为复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型，有时仅表现为无症状细菌尿。

(2)常见表现半数患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的发热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛、肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。可发展为慢性肾衰竭。(3)急性发作急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。

2．诊断除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾功能检查。①肾外形凹凸不平，两肾大小不等；②静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；③持续性肾小管功能损害。具备①、②条的任何—条，再加第③条就可确诊。

3．治疗

慢性肾盂肾炎常为复杂性尿感，其治疗的关键是积极寻找并去除易感因素；慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗原魁同急性肾盂肾炎。

（-题共用题干）男性，45岁。间断双下肢水肿伴蛋白尿10年，乏力、纳差、恶心1周，刷牙时牙龈出血伴皮肤碰后发青3天入院。入院时测血压/90mmHg，化验血Hb80g/L，WBC6.4X/L，PltX/L。尿蛋白（++），尿比重1.，尿糖(±)，偶见颗粒管型。血Crμmol/L。

N0.该患者血肌酐升高的最可能病因是

A．慢性肾小球肾炎

B．肾病综合征

C．高血压痛肾损害

D．糖尿病肾病

N3.该患者贫血最可能的原因是

A失血因素

B．慢性溶血

C．红细胞生成素减少

D．营养性造血原料不足

N0.该患者出血倾向最可能的原因是

A．血管脆性增加

B．血小板功能减低

C．凝血因子缺乏

D．纤溶亢进

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N0.A

N3.C

N0.B

考点：慢性肾衰竭的临床表

分析：

水电解质失衡

高钾、代谢性酸中毒、低钠、低钙、高磷、高镁（因镁40%经肾排出）、活性VitD缺乏

物质代谢紊乱

糖代谢异常——糖耐量减低（多见）、低血糖（少见）

脂代谢紊乱——甘油三酯↑、VLDL↑、LP(a)↑、HDL↓、胆固醇轻度增高

维生素代谢紊乱——血清VitA水平增高，VitB。及叶酸缺乏

高血压和左室肥厚

①水钠潴留（主要原因）；②肾素—血管紧张素增高或/及某些舒张血管的因子不足

心力衰竭

原因为水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病变。心力衰竭是尿毒症最常见的死亡原因

尿毒症性心肌病

原因为代谢废物的潴留、贫血，部分患者可伴有冠心病

心包病变

与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心衰、感染、出血等有关

分为尿毒症性和透析相关性两种；多发生在透析不充分时，多为血性心包积液

血管钙化

与高磷血症、钙分布异常、血管保护性蛋白(胎球蛋白A)缺乏有关-

动脉粥样硬化

病情进展迅速，血液透析后病变程度加重。冠心病为主要死因之一

呼吸系统症状

尿毒症肺水肿，胸片提示蝴蝶翼征

胃肠道症状

食欲不振、恶心呕吐、口腔有尿味、消化道出血

贫血

多为轻、中度贫血，与促红细胞生成素缺乏（主因）、缺铁、营养不良、出血等有关

出血倾向

晚期有出血倾向，与血小板功能降低有关，部分患者可有FVIII缺乏

神经肌肉系统症状

中枢系统——乏力、失眠、注意力不集中，性格改变，淡漠，谵妄，惊厥，昏迷，精神异常

周围系统——以感觉障碍为著，肢端袜套样分布的感觉丧失（最常见）、肢体麻木神经肌肉兴奋性增高（肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征）、肌萎缩、肌无力

内分泌失调

↓(EPO、1，25-(OH)：D3)，↑(肾内肾素-血管紧张素Ⅱ、泌乳素、MSH、FSH、LH、ACTH、PTH)

肾性骨营养不良

包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病

（-题共用题干）患者，女，28岁。3个月来乏力，1周来发热伴皮肤紫癜和口腔颊黏膜血疱，浅表淋巴结及肝脾均不大，胸骨无压痛。化验：Hb65g/L，RBC2.2X/L，Ret0.2%，WBC2.4X/L，分类：N24%，L70%，M6%，Pltl0X/L。胸部X线片检查示右下肺炎症。

No.对该患者最可能的血液病学诊断是

A．骨髓增生异常综合征

B．再生障碍性贫血

C．急性淋巴细胞白血病

D．巨幼细胞贫血

No.为确定诊断，首选的检查是

A．血清铁和铁蛋白

B．血清叶酸和维生素B12

C．骨髓穿刺

D．骨髓活检

No.根据病史，该患者最急需的治疗是

A．抗生素治疗

B．补充叶酸和维生素B12

C．雄激素治疗

D．血小板成分输注

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No.B

No.C

No.D

考点：再生障碍性贫血

分析：

再生障碍性贫血简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。

实验室检查：

再障贫血是细胞正色素性贫血，

MCV(fl)：80-，

MCHC：32%-35%，

Hb、红细胞降低，

白细胞降低，

血小板降低，

网织红细胞降低，

血片形态正常，数量减少，

骨髓：

①多部位骨髓增生低下，红系、粒系、巨核系明显减少，形态大致正常

②非造血细胞比例↑

③骨髓小粒无造血细胞

④骨髓活检示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。

诊断：

（1）再障的诊断标准

①全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高；

②一般无肝、脾肿大；

③骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；

④除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等。

（2）重型再障的诊断标准

发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和（或）出血。血象具备下述3项中2项：

①网织红细胞绝对值15x/L；

②中性粒细胞0.5X/L；

③血小板20X/L。

骨髓增生广泛重度减低。如中性粒细胞0.2X/L，则为极重型再障。

（3）非重型再障的诊断标准

达不到上述标准的再障。

（-题共用题干）男性，45岁。逐渐乏力、心慌2个月来诊，病后偶有上腹部不适，进食正常，体重略有下降，大小便正常，既往体健。查体：贫血貌，皮肤未见出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺腹检查未见明显异常。化验Hb78g/L，MCV75fl，MCHC29%，WBC7.2X/L，分类见中性粒细胞70%，淋巴细胞30%，PltX/L。粪便隐血阳性。

N5.该患者最可能的诊断是

A肾性贫血

B．铁粒幼细胞性贫血

C．慢性病性贫血

D．缺铁性贫血

N6.下列检查中，对诊断意义最小的是

A．尿常规

B．血清铁和铁蛋白测定

C．消化道内镜

D．骨髓细胞学

N7.下列符合该患者铁代谢异常的结果是

A．骨髓细胞内铁减低、外铁增高

B．骨髓细胞内、外铁均增高

C．骨髓细胞内铁增高、外铁减低

D．骨髓细胞内、外铁均减低

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N5.D

N6.A

N7.D

考点：缺铁性贫血的临床表现、实验室检查及治疗

分析：

临床表现：

贫血表现

乏力、易倦、头昏、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差、苍白，心率增快，心脏增大在贫血改善后恢复

组织缺铁表现

精神行为异常——烦躁易怒、注意力不集中、异食癖

口腔——口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎、Plummer-Vinson综合征(缺铁性吞咽困难)

指（趾）甲——变薄、缺乏光泽、变平、匙状甲（反甲）

皮肤毛发——皮肤干燥、皱缩，毛发干枯、脱落

其他——体力、耐力下降，易感染，儿童生长发育迟缓、智力低下

缺铁原发病表现

如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便等，妇女月经过多等

实验室检查

项目

临床结果

外周血涂片

红细胞体积小、中央淡染区扩大

骨髓检查

①生活跃或明显活跃，以红系增生为主（中、晚幼红细胞为主），呈核老浆幼现象

②粒系、巨核系无明显异常；③骨髓涂片铁染色提示铁粒幼细胞减少或消失

缺代谢指标

血清铁(SI)↓、血清铁蛋白↓、转铁蛋白饱和度（TS）↓、总铁结合力（TIBC）↑

红细胞内卟啉代谢

红细胞游离原卟啉（FEP）测定升高（FEP升高表示血红素合成障碍）

血清转铁蛋白受体

sTfR测定是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标，sTfR26.5nmol/L可诊断缺铁

血象

呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或轻度增高

白细胞和血小板可正常或减低，部分患者血小板升高

治疗

治疗原则是根除病因，补足贮存铁。治疗性铁剂包括无机铁和有机铁。

(1)无机铁以硫酸亚铁为代表，其不良反应较有机铁明显。因此，临床上常首选有机铁来代替无机铁，以减轻铁剂的不良反应。口服铁剂的不良反应主要是胃肠道反应，以恶心最常见，其次为腹部痉挛痛、上腹部不适、便秘和腹泻等，约1/3服用者可出现上述症状。为减少胃肠道反应，宜餐后服用。进食谷类、乳类、茶等会抑制铁剂的吸收；鱼、肉类、维生素C可促进铁剂的吸收。

(2)有机铁包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物。注射铁剂（右旋糖酐铁）应深部肌肉缓慢注射，并注意过敏反应。

病因治疗

最基本的治疗，是缺铁性贫血能否根治的关键

补充铁剂（口服）

餐后服用琥珀酸亚铁胃肠道反应小，易耐受

口服铁剂后，先是外周血网织红细胞增多，5-10天达高峰

血红蛋白2周后开始升高，2月左右恢复正常

血红蛋白正常后，仍需服用铁剂4-6个月，待铁蛋白正常后停药

补充铁剂（注射）

适应证一不能口服铁剂；口服吸收障碍者

最常用—右旋糖酐铁，肌肉注射，50mg，qd或q2d

注射用铁的总需求量(mg)=（需达到的血红蛋白浓度—患者的血红蛋白浓度）x0.33X患者体重(kg)。

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为了方便大家后期回顾

把每一期的题目都整理在一起了

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往期题目

物质跨膜运动方式

动作电位和静电电位

骨骼肌神经肌肉接头处兴奋的传递

红细胞的生理特征

凝血因子及凝血过程

血型系统

红细胞合成所需要的物质

血液循环

生理学呼吸8道题

生理学能量代谢与体温

肾脏的排泄功能

神经系统

内分泌

生殖

病理学3

损伤的修复（病理学2）

病理学4-7章

病理学8-11章

病理学11-15章

病理学16-19章

病理学1

病理学24-27章

病理学28章

内科学1-4章

内科学10道题

内科学9-12章

内科学13-16

内科学17-20

内科学21-24

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