三河市人力资源和社会保障局关于开展三河

三河市人力资源和社会保障局

关于开展三河市城镇职工医疗保险年度医疗救助的通知

一、救助对象

1.经民政部门批准在参保年度享受城镇居民最低生活保障待遇，个人自负医疗费用元以上的；

2.夫妻双方一方失业并在参保年度内享受失业保险待遇，个人自负医疗费用元以上的；

3.参保人员参保年度个人自负医疗费用超过元以上者。

二、时间安排

年3月1日——年3月31日，为职工申报阶段；

年4月1日——年5月31日，为医保中心审核和公示阶段。

年6月1日以后为医疗救助基金发放阶段。

廊坊市城镇职工医疗保险救助申请表

救助人姓名

性别

救助年度

.1.1—.12.31

救助人身份

证号

联系电话

（手机）

参保单位

参保地

救助类型

享受城乡居民最低生活保障

夫妻双方一方失业并享受失业保险待遇

个人医疗费负担超过元

申请人姓名

申请人身份

证号

开户行名称

开户人姓名

银行账号

承诺：

申请人身份证复印件正面粘贴处

申请人身份证复印件背面粘贴处

用人单位意见：

年月日

医保中心意见：

年月日

注：①“救助类型”请在后面相关栏目中打“√”；属于享受城镇居民最低生活保障待遇、夫妻双方一方有人失业并享受失业保险待遇的，需提供相关证明材料。

②统筹区内参保人须提供本人廊坊银行卡（或存折）账号及开户行名称;异地安置人员可提供本人其他银行卡（或存折）账号及开户行名称;

③承诺处抄写：本人为XXX的法定继承人，本人承诺此笔费用无继承纠纷，如有虚假自愿承担法律责任。并经用人单位核实盖章。无单位的需提交有继承资格的相关证明。

④本表一式两份，用人单位和医保中心各留一份。

赞赏