主湿痹，止腰膝疼痛，益精，令耳目聪明，强志补中。

其功全在补肾去湿。夫补肾之药，大都润泽者居多，润泽则未免少湿矣。芡实补中去湿，性又不燥，故能去邪水而补肾水，与诸补阴之药同用，尤能助之以添精，不虑多投以增湿也。

或问芡实平平无奇，而子偏誉之为益精补中之药，何也？曰∶芡实不特益精，且能涩精，补肾至妙药也，子不信其功效乎？夫芡实与山药并用，各为末，日日米饮调服，虽遗精至衰惫者，不旬日而精止神旺矣。至平之药，而实有至奇之功，非世人所能测也。

或问芡实平淡无奇而益人，如若，何不日食之作饭乎？曰∶芡实虽不可作饭，然日用之固宜。我有一方，在家、作客，两食之而咸宜。方用芡实二斤、山药二斤、白糯米四斤、白糖一斤、花椒二两，去核，各为末。每日白滚水冲调服一两，最能开胃生精，并无梦遗之病，可服至百岁也。

性味甘、涩，平。归经归脾、肾经。功能主治：益肾固精，补脾止泻，祛湿止带。用于梦遗滑精，遗尿尿频，脾虚久泻，白浊，带下。用法用量9～15g。）

张锡纯︳痰涎郁塞，满闷短气。气逆肝火升，眩晕不能坐的理痰汤

现代人因为吃得多、吃得好、运动少，痰湿体质的比较常见。提到痰，可能很多人认为痰只是我们常见的咳嗽的时候出现的病理产物，如果没有咳痰，身体应该没有痰饮。

关于痰

这里我们就需要引出中医里说的痰饮这个概念。中医里说的痰饮是指体内水液输布、运化失常后的产物，稠浊的为痰，清稀的为饮。痰本津液所化，行则为液，聚则为痰；流则为津，止则为涎。痰饮除了质地的差别，在形成过程上，经火炼后的水饮才能形成痰。

痰饮停积于某些部位，就会形成痰饮证。所以并不只是咳出痰才证明有痰。中医里有痰迷心窍造成的疯癫，也有因痰导致的失眠和头晕，这样的人其实很多是没有咳痰的表现的。

中医上讲“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾将水谷精微上输到肺，通过肺的宣发和肃降功能实现分配。当邪气侵袭到肺部，导致肺内津液凝聚成痰，肺的宣发和肃降功能受到影响，这时候脾上输的营养物质和水液就不再是精华了，而成为肺的负担，因为去处出现了故障。肺中痰液还没有清理干净，脾又不断上传新的水液，造成新痰的不断产生。

另外，从标本的角度看，也有“胃为生痰之标，肾为生痰之本”之说。对此，张锡纯是这么说的“世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本。”为什么呢？因为痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏，与膀胱相表里，肾为脏，膀胱为腑。五脏藏精气而不泻，能满而不能实；六腑传化物而不藏，能实而不能满。肾闭藏的力量若不固，肾气注入膀胱。膀胱膨胀，不能空虚，便不能吸引胃中水饮顺利下行成为小便，这是痰的由来。

又因为肾之上为血海，也就是奇经八脉中的冲脉。冲脉向上隶属足阳明胃经，下连足少阴肾经。肾中气化不固摄，冲气易于上逆。因为冲脉上隶属足阳明胃经，冲气上逆，胃气也会受牵连多会上逆，该降不降，影响气机下行运化水饮，这又是痰产生的另一个原因。

理痰汤

上面说了，痰饮留在哪里就会产生相应的症状。如果痰饮郁塞在胸部膈膜之上，人会满闷短气。如果积在肺中，人表现为喘促咳逆。停留在心下，人惊悸失眠。痰饮停滞在胃口则胀满呕吐。溢于经络，肢体麻木或偏枯。留在关节，附着于筋骨，人做俯仰状不利索，牵引作疼。随逆气肝火上升，人眩晕不能坐立。

对于上面提到的这些因痰饮而产生的症状，张锡纯用的是理痰汤。

为避免见方试药，仅列出组成：芡实、半夏、黑芝麻、柏子仁、生杭芍、陈皮、茯苓。

理痰汤以半夏为君药，降冲胃之逆。重用芡实，收敛冲气，更能收敛肾气，增强肾的闭藏之力。肾的气化能力得以治理，膀胱与冲脉的气化，自然也得以恢复，痰产生的本原问题得以解决。半夏燥湿，芝麻、柏子仁可以润半夏的燥性，还能助芡实补肾的力量。芍药、茯苓，前者可滋阴利小便，后者则淡渗以利小便。用陈皮表面看是借助它的化痰之力，实际上用的是它的行气之力，辅助半夏降逆气，同时化解芡实、芝麻、柏子仁带来的滞腻之感。

医案

关于理痰汤的医案不像往常是张锡纯亲自治病的记录，这次是张锡纯毛姓的一位朋友治病的两则医案。

医案一

一位40多岁的女性，身体上盛下虚，痰涎壅滞，饮食减少，动则作喘。之前的医生用二陈汤加减治疗，三年后病情剧增。后来找到毛先生用的张锡纯的理痰汤，数剂下去病好了大半。于是又将芡实减量，加了生山药，连服二十多剂，痰消，诸病皆愈。数年之后，没有反复。

医案二

后来毛先生又治疗了一个患痫风的少妇。痫风是肾中相火及肝胆之火暴动，使痰涎上涌扰乱心脑所致。

痫风最难治，原因是痫风之根伏藏于肾。患者刚开始两三月发一次病，后来病情严重两三日发一次病。面诊发现患者脉滑、体态丰盈，知道是痰饮造成的。用的也是理痰汤，加了赭石。至于治疗效果，从张锡纯的记录来看他本人也有些惊讶，写道：“数剂竟能拔除病根”。张锡纯当时拟出理痰汤时，原不知能治痫风。后来两人见面聊的时候大赞毛兄这一味赭石加的好，建此奇功，大为理痰汤生色。

总结此议案时张锡纯提到，除了用赭石用理痰汤治痫风，或加朱砂，或加生铁落，或用磨刀水煎药，皆可。这几种均有“质重”而沉降的特性。

黄芪的作用是由外向内、由下向上（补）。它起于会阴，具有升腾作用，能够上冲到巅顶。因此上，要想托举大气回到胸中，不至于下陷到腹，我们首选的药物就是黄芪。

那么用黄芪，又有一个特点，偏温热一些。那么又恐它能够上火，使火气上腾，因此配上知母三钱，佐制黄芪，这个配伍是最经典的配伍。我们在后世很多种处方都会遇到，包括黄芪鳖甲汤，这是一个著名的方剂，治疗更年期综合征的一张处方，很好用。

那么黄芪配知母，既能够升气又不至于助热，这是一个药对，我们现在讲这个方的原理。我们先看一下——五大臓象气血运行图。

（这张图）要时刻印在脑子里，这是中医的核心，也是用药的核心，如果我们离开臓腑气血运行图，我们空谈药物，或者拿药物堆砌一张大方子、烂方子，那么你这个药物下去，在体内会打架，别看你开了几十味，效果未见得好。我相信我们的学员，都不会开太大的处方。

那么黄芪，在我们的理论上，它是补肝气，严格来说，它是从外侧向上升腾，从下向上、从外向内，它是一个补肝的药物，重点是走左路。

那么知母凉润之性，以去黄芪之热。

我们柴胡，少阳之主药，能够引大气从左侧上升，这没有问题。

我们下一句话，我们看原书中说了：“升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右侧上升”。这就解释不通了。升麻是入哪经？它是入脾胃经的，因此上升麻主要是升脾，在中间。我们五大臓象它升的臓器，主要是肝、脾，降的是胃和肺。

桔梗主要是入肺经，它升的才是右路。也有的同学又问了，说你的肺（不是）主要是降（吗）？每个臓同时都能升，同时都能降。肺是以降为主，也有宣的作用、也有升的作用。

就像我们拿一瓶矿泉水，里面有点气，我们倒过来水就降下去了，升上去的是什么？是气。我们学中医一定要有这个辨证思维：同一条经络，降下去了一个东西，那么它肯定会升起来一个东西，不会单纯的下降。

我们任何一个臓器，它的臓腑气机升降相因，肺的降是相对于心肝脾（肾）其它四臓来说。肝要相对于其它四臓它就是升，是这个道理。

那么我们如果有小腹坠痛，大便拉不净或者小便解不净，那么我们会选哪个药物呢？我们就可以选升麻、桔梗之类来升提一下。

我们接着往下看，如果说气分虚得特别严重，虚极了，我们就要加人参培补一下元气。也就是说来固一下元气之本。

如果防止我们气补上去了它会涣散，怎么办？我们加山萸肉，就能够防止气之涣散。

那么升陷汤为什么不用甘草？升陷汤是不能用甘草的。一旦你开上了炙甘草，那么这个气就固护中气去了，升陷汤的作用就不明显了。再一个它也能有碍于大气的上升。那么只有在回阳升陷汤的时候，可以用甘草，但是用的剂量非常的小。为了使它——干姜、甘草，桂枝、甘草来辛甘化阳，会用了一点。醒脾升陷汤里边用到甘草，而且这甘草用的剂量就稍大一些。为什么？因为是入脾胃的。那么理郁升陷汤和升陷汤是不能用甘草的。

大气下陷涵盖的病种特别多，我们只要应用的对证，下陷到胸隔膜以下的气我们只要提到胸隔膜以上，这个作用立竿见影。气血水神辨证，这是气病辨证，气分的病治疗难度是最小的，取效是最快的。

下面我们再讲一个病例，缪某，女，四十九岁。她的主要症状（是）来治疗头晕。晕得很厉害，用尽各种办法，西医按耳石症、美尼尔，还有什么眩晕症等等治疗，没有效。用中药治疗也用过很多方子，效果都不好。

我们仔细观察一下患者，她是在那坐着，你看就像上不来气的感觉。但是你问她，她说没有，没有上不来气的感觉。我们把她脉，确实是关上弱，关下稍强，也是典型的大气下陷的脉。

那么我们就观察，看她的情况。她待着待着倒两下气然后就要咳嗽一声，咳嗽完就舒服了，后来我就问她，我说你是不是经常咳，咳嗽一声？她说是，我一这样就舒服了。

大家一定要记住，这个症状就是大气下陷的直接诊断的一个主要症状。见到这个症状无疑，就用升陷汤。你会不会把脉，会不会其它的问诊，无所谓了。只要有这个症状我们直接用升陷汤，效果立竿见影。

那么然后我又问她，我说你记忆力是不是不好？她说可别说了，经常找不着钥匙，找不着拖鞋，什么事都有。买完菜给完人家钱，转身走了，菜也没拿回家了，经常犯这种毛病。那么我们前面讲过：上焦蓄血则善忘，下焦蓄血则如狂。但这个一定要做个鉴别诊断，她不是瘀血，而是大气下陷。我们的大气不能托举住我们的神，因此上，我们就给她开的升陷汤。

我们用原方，吃完之后她说脑袋就清亮了，头也不晕了，不像原来昏昏沉沉的，突然就说眼睛就看见光明了，眼前这层雾就没了，这种就像拨云见日的感觉。我们还讲过头晕，水饮是占最多数，但是我们也不要忘了大气下陷。

水饮的证和这个好鉴别，水饮证的脉是弦的，我们这个脉是寸弱尺强，强是相对的强，很容易鉴别。然后我们给她善后，就用升陷汤加上桂圆，给她养心血。养心血就能增强记忆，因为我们认为，心主神明，心主神志。

我们大气下陷篇，其实在临床上经常会见到。要么是一个复杂的疾病，我们只要把大气提到胸中，这个病就豁然痊愈；也有的不能豁然痊愈，只要我们把大气升提到胸中，我们再对证治疗其它的疾病，就会迎刃而解。因此上，我们反复地强调：升陷篇非常重要，也可以说是《医学衷中参西录》中最重要的一篇，因此上大家可以把书中的医案，再反复地研读一下。

来复汤应用心法

节选自宋柏杉主讲《张锡纯52效方心法求真》

我们今天继续讲《医学衷中参西录》滋阴篇第六个方剂——来复汤。下面我们看一下来复汤的主治：

治寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓，或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱，或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证若见一端，即宜急服。

可见，我们这个方子就像小柴胡汤一样，诸证不必悉具，但见一证便可用之。而且它的主治也和小柴胡近似，它有“寒热往来，或但热不寒，汗出热解，须臾又热”。我们看这症状像不像少阳病篇的症状？但是这个方证，我们用小柴胡汤是不能治愈的。

一、来复汤主证的机理

那么R们首先看一下来复汤主证的机理，我们纵观一下来复汤如上的表现，它主要类似于一个喘脱，或者说是脱证。那么人体得了脱证，往往容易抽。要是虚性的脱，目睁口开手张，出现这种情况。要是实证的，是牙关紧闭，两手抽搐，角弓反张。那么都有一个什么表现呢？肝风内动的表现。

那么我们看看脱证是哪脱，或者说怎么才会脱呢，再次要回顾一下五大臓象气血运行图。

五大臓象气血运行图

我们的肝是从左侧向上升的，如果肝属于青龙，它像一匹脱缰的野马，如果向上奔腾而去，我们右路的肺又降之不足，肾精不能固护，那么这时候脱，往往都以肝脱为主。所以说张锡纯老先生治疗脱证，一味山萸肉饮，就是用山萸肉用二两，就可以治疗脱证，这是值得我们临床学习的。

我们上节课也谈到，山萸肉以前我不敢多用，怕它又酸又涩难吃，后来发现我们只要用对证了，30g、60g没有问题，人吃下去胃也不会酸，病愈得还快。

那么既然这个脱证在肝，为什么又有往来寒热呢？我们大家都知道，肝与胆相表里。如果肝气一脱，那么势必影响胆气的疏泄，因此上就会出现了往来寒热或者但热不寒，或者汗出热解了，须臾又热又汗，这样反反复复。有的还会出现抽风、眼睛上窜的表现。这种情况有见于咳嗽，也有见于喘促，或者心悸怔忡的表现。我们前面讲过，一想到往来寒热，我们就想到小柴胡汤类方，那么我们今天又多一条思路，还有来复汤。

二、来复汤的临床应用

那么这张方子，我们在临床上如何应用呢？这张方子我在临床上大部分应用于反复的感冒，反复发热的小朋友、或者老年人。当然了给小儿用，我们把比例缩小就可以。有的时候小儿的外感，我们可以用熟地来退热，单一味熟地也可以，我们熟地、鸡内金也可以。

我们在《十大病种》中讲过，有些慢性咳嗽，我们用李东垣的升阳益胃汤。反复感冒、咳嗽，用这个方子能够治疗。那么如果是慢性的喘促，和反复发热不退，又有汗的，我们就要用来复汤。

那么这两个方子如何区别呢？升阳益胃汤、小柴胡汤，还有来复汤。我们刚刚讲了，如果是反复咳嗽，还有气短，还有胃脘不适、后背疼的，我们就用升阳益胃汤；如果是往来寒热，只有单单的往来寒热，我们考虑用小柴胡；如果往来寒热兼有喘促，或者多汗、发热，汗出退了接着又发烧，这样的患者我们就要想到来复汤。

因此上来了一个病人到你眼前，我们脑袋里要想出这一个症状会见到哪几种证型？然后我们通过望闻问切来区分开这几个类型，然后我们从中选方治疗，这样疗效就能提高了。我们这张方子也可以治疗房颤、心悸、心慌等心脏疾病，偶尔会用到。

三、应用来复汤的案例

下面我讲一个病例，这是我们本地的一个陈姓的老年人，男性，六十六岁。感冒一年多治不好，他总发烧、还出汗，多处找大夫治疗治不好。我一开始也是认为是少阳证，我们先用小柴胡汤合上玉屏风散，老头说吃了没什么作用。

我们又再次应用到升阳益胃汤，效果还不好。后来我们仔细地把脉，他这个脉还是虚浮的。仔细问患者，患者有轻微的喘促，并不明显。后来我们果断地选用了来复汤，一剂下去效果就特别明显。

这个药物辨证中肯，效如桴鼓，对外感性的疾病是特别明显，内伤的难。我们看看滋阴篇几大方剂都很相似，主治也很相似，组成也相近，那么我们如何区分呢？我们在讲解完镇摄篇之后，我们再予以总结。其实我们在每节课里面，都有着重的强调它的用法，我们课上给的东西，就像我们学习代数几何，我们不能完完全全按照例题做。当给出了新题，我们按照解题的思路来应用于临床就可以了。所以说，我们重点要学习组方的方法。