中医理论认为，人体患病的根本原因是阴阳失调。治疗时遵守“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的原则。这样一来给了我一种错觉：只要辨证对头，理法方药准确，用方药调理阴阳后，应该可以阴平阳秘，就会达到证消病愈。问题是事实上并不完全是酱紫。有些病证，经过辨证论治调理了阴阳以后，阴阳失调却没有变化，当然也没有出现预期的疗效。

中医通过辨证论治，见证下药，通过证来认识疾病，从而达到治疗疾病的目的。在瞧病实践中运用辨证论治理论对病证进行施治，在同一种证型，不同的疾病中，它的疗效却大不相同，有的可以治愈；有的只能缓解；有的无效。

如眩晕，可以出现在耳石症、延髓小脑梗死、脑干小脑转移瘤等疾病中。如仅仅根据临床症状都辨证为痰浊上蒙，其治疗为燥湿祛痰健脾和胃。中医内科学告诉我们选用半夏白术天麻汤。治疗一段时间后，耳石症可以病证痊愈；延髓小脑梗死病证都只能是缓解；脑干小脑转移瘤则病证都无效。

这是什么原因？是在治疗无效的病证中，临床治法、选方、用药错了吗？那么在同一个辨证论治理论体系指导下，在广大中医长期的反复瞧病实践中，无论是专家还是菜鸟，治法、选方、用药如何，其上述结果大概都是醬紫，这已经不是个案案例，而是一个普遍现象。

很显然，这不是临床瞧病瞧错了，而是辨证论治这个理论的确有盲区，它没有完全认识到该证背后的幕后黑手是老鹰还是小鸡，没能解决根本问题，所以经过辨证论治后，没办法获得预期疗效。

几天前，老同学、班中男神林圣远在自己的朋友圈写了一段话，醍醐灌顶，剽过来用一下。兄弟这么讲：“说辨证论治是核心的，估计你不会看病，更没有领会中医本质。不幸，这是普遍现象，没几个人反思过。”的确，辨证论治谈不上中医的核心，不是中医诊疗的全部。

福建医院中医科

林圣远主任医师

秦伯未就曾经这么讲过：“辨证论治是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当的治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验，然而，辨证论治不是中医的最高理论，是在中医理论基础上产生的一种方法”。[1]

杜家和也认为：“辨证论治在教科书上虽有理论模式，在临床实践中却五花八门，实际应用时千差万别，许多情况下会自觉或不自觉地违背辨证论治的原则，因为可塑性很强，以致明明违背了还可用辨证的一些说法来自救其说”。[2]

岳美中提到：“现在的人动辄讲辨证，漫无边际，让人抓不住重心，治起病来心无定见，处方用药朝更夕改”。[3]

临床中医经常会遇到一种很尴尬的事实，就是某一些现代病，您比如高脂血症、脂肪肝什么的这类没有症状、外观正常、体质上又没有特殊性的人群，他们之中，即使是同一个人同一个病，遇到不同的中医辨的证也大不相同，堪称无证可辨，治疗起来五花八门，或有效或无效；还有一些偏方治病，就好像带状疱疹，漳州人叫它“飞蛇”，外头某些药膏涂一涂也许就好了。您说揪心不揪心！愁死一些科班中医。

中医界普遍认为张仲景大叔最早运用辨证论治，依据是伤寒论里面的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”12字。伤寒论标题都是用“辨**病脉证治”，不信您去看，有时在其中穿插一个“并”字而已，就酱紫把辨证论治强加给张仲景大叔。可是人家张仲景大叔证和脉是并列关系，不像今天的从属关系。由于有了一个“并”，我们还发现人家张仲景大叔还把“辨”和“治”也是放在并列的关系上的，不是现在人为的先辨证后论治。

我们先来看看桂枝汤以及桂枝汤的加减方，感受一下医圣是如何“辨证论治”的。具体原文朋友们自己去翻阅《伤寒论》，我想大家都是非常熟悉了。我们一起归纳一下，张仲景归纳出桂枝汤的适应症有发热、恶寒、汗出、头痛、脉浮缓、伴随症状可以有干呕和（或）咳嗽（参考《伤寒论》12、13条）。如果出现了新的合并症状就加上相应的药物去治疗：脖子硬的加葛根（参考《伤寒论》14条）；喘促加杏仁厚朴（参考《伤寒论》19条）；汗出不止、小便困难、四肢拘急难以屈伸加附子（参考《伤寒论》21条）；体质因为习惯的改变而有所改变的人群，如长期酗酒的人不能用桂枝汤（参考《伤寒论》18条）。

类似的加减变方，在伤寒论中随处可见，您能绝对否定张仲景是在简单的“对症下药”么？当然历来的课堂讲课谁都不会讲这只是简单的“头痛医头、脚痛医脚”，因为人家是医圣，您怎么敢说人家不辨证论治呢？由此可见，辨证论治只是中医诊治疾病的一种方法，而并非全部，即使在辨证论治观点深入临床的今天，辨证论治以及随症加减仍然是保证临床疗效的重要方法。

再比如现在很时髦的继承名老中医经验，其实名老中医的经验就是验方，他老人家本人使用就是得心应手，徒子徒孙使用却是另一方光景，差强人意，甚至毫无效果。这是啥情况？怎么会酱紫呢？辨证论治流于形式！

辨证论治可以认为是在症状和治疗之间人为的虚构起来的桥梁。有没有一条路就从症状直接跳到治疗呢？我想有的，像桂枝汤的类方，您能说一定不是么？

中医的起源由神农尝百草到张仲景方证直至今天的辨证论治，其实已经变形了。辨证论治怎么说都是头头是道，效果是不能把握。有效了就提示辨证对路切中病机要害，治疗自然有效。我们看古书中与辨证相关的内容与其说是一种理论的推导，不如说是马后炮或者事后诸葛亮。因此，古代医生很重视医案的学习和言传身教，并不断提高自身把握感觉的能力。

我认为，想学好中医，必须好好啃古医书，好好琢磨古医案！唯有酱紫才能提高辨证论治的可靠性和有效性。

29风痰昏乱

里中段某的妻子，不清楚这个“里中”是绰号还是官名或者是地名，反正可以忽略的。段某的妻子，才二十多岁。突发神昏错乱，浑身打颤出汗，口齿不流利，发音困难，腹中满闷，这腹中满闷，我想一部分是问出来的、一部分是看出来的、另一部分是猜出来的，颠倒欲绝。这个病看起来很重很怪异，家人都以为撞到邪了，请女巫驱邪。女巫向家属要了很多的粮食和布匹，烧香祈祷以求福除灾，民风非常朴实，在那边倒腾了三天，病却不见好转。

三天后，家属着急了，就请王堉去看。诊脉发现六部脉乱动，沸如泉涌，很有力道但是很乱。而且手脚不安分，一会儿弯曲一会儿又伸直，抓都抓不住，根本不能配合体检。

王堉大叔告诉家属：这是风痰证。患者年轻体力旺盛，用下法就可以治好。于是让她服用祛风至宝丹。来源于《沈氏尊生方》，药物众多：滑石、川芎、当归、甘草、白芍、防风、白术、石膏、黄芩、桔梗、熟地、天麻、人参、羌活、独活、栀子、连翘、薄荷、麻黄、大黄、芒硝、川连、黄柏、细辛、全蝎。

吃过药之后，到晚上大便泻下很多红黄色的秽浊粪便，第二天早上整个人就平静了。家属又请来了王堉，王堉诊脉，患者六部脉都很平和，而且神清气爽。王堉告诉家属：病已经好了，不必再用药。只是要避免感受风寒，节制饮食，过一段时间就可以彻底痊愈。

半月后段某拿酒肉来感谢，王堉知道他们家里贫穷，谢绝了礼物。

原文：

里中段某之妻，年廿余，忽患昏乱，浑身颤汗，口蹇不能言，腹中满闷，颠倒欲绝。其家以为祟，招女巫驱之。女巫多索粟帛，用香褚祈禳之，病不减。三日后，求余视之，诊其六脉乱动，沸如泉涌，且手足乍屈乍伸，不可把握。乃告之曰，此风痰也。少年气盛，下之则愈。乃命服祛风至宝丹（滑石川芎当归甘草白芍防风白术石膏黄芩桔梗熟地天麻人参羌活独活栀子连翘薄荷麻黄大黄芒硝川连黄柏细辛全蝎）。至晚则大便出红黄秽物数筒，次早而安。又请往视，六脉俱平，神气清爽。告曰，病已去，不必服药，但避风寒，节饮食，不久痊愈。半月后酒肉来谢，余知其贫，却之。

30产后腹痛

友人盂嘻的妻子，四十多岁，新产后，患腹中块痛。块痛就是儿枕痛，出自《古今医鉴》，指产后因瘀血而引起的下腹疼痛。归入产后腹痛。产后腹痛出自《金匮要略·妇人产后病脉证并治》。指产后小腹部疼痛。如今通常选用生化汤治疗。

请王堉去诊治，诊脉发现双手六部脉都是实大而坚硬，王堉知道不是好征兆，危候！但因为是自己的好朋友，王堉不方便明说。勉强开一张方子人参泽兰叶汤，来自《金鉴》，药用人参，泽兰叶，丹皮，牛膝，生地，熟地，用后无效。

盂嘻同志再请王堉诊治，王堉说：疼痛没有减轻，是用药无效，还是找其他医生看看吧。盂嘻这人很坚持，连续到王堉家里邀请了三四次。实在是没办法，王堉大叔只能实情相告：产后的脉象，应该是缓或是小，因为产后体虚嘛，现在见到的是坚大的脉，怕是此病难以治愈。

盂嘻说：您再给开个方子，万一不好，俺也不敢有怨言。王堉说：不是怨不怨的事，就算我想尽办法，也只是浪费钱财。盂嘻半信半疑离开。后来，换了十几个医生治疗，还是没有一点效果，五十多天后患者就死了。

原文：

友人盂嘻的妻子，四十多岁，新产后，患腹中块痛（《产宝》：“产后腹有血块作痛，名曰块痛。生化汤治之。”即儿枕痛。）。

请我去诊治，按脉见双手脉都是实大而坚之象，知道不是好征兆，但因是好友，不方便明说。勉强让她服用人参泽兰汤（《金鉴》：人参5钱，泽兰叶2钱，丹皮2钱，牛膝2钱，生地3钱，熟地5钱。），用后无效。又请我治，我说：疼痛没有减轻，是用药无效，还是找其他医生看看吧。盂嘻坚持，到我这里邀请了三四次。没办法，告诉他实情：产后的脉象，应该是缓或是小，现在见到的是坚大的脉，怕是此病难以治愈。盂嘻说：再给调个方子，万一不好，也不敢有怨言。我说：不是怨不怨的事，就算我想尽办法，也只是浪费钱财。盂嘻半信半疑离开。后来，换了十几个医生治疗，还是没有一点效果，五十多天后患者亡故。

学完这两个病例之后，更加佩服王堉大叔识证的精确！前一例患者脉证相符，当下则下，绝不含糊，论治起来也容易，毕竟有药可治，疾病很快就好了；后一例患者脉证不符，死证！既然断为死证，就没有药物可选了，王堉在这里表态他治不了，辨证再精准，死证无从论治。

张仲景把产后腹痛大约分为三种，参考《金匮要略·妇人产后病脉证并治》，治疗方子也是各不相同：血虚里寒用当归生姜羊肉汤养血散寒补虚；气机郁滞用枳实芍药散行血破气；瘀血内停用下淤血汤攻逐血瘀。理论上讲，只要能使气血恢复畅通旺盛，那么，产后的任何疼痛，应该都能被治愈。

可是，事实很残忍，脉证不符是死证！就像《伤寒论》第条：“伤寒下利日十余行，脉反实者，死。”但是本病例如果试一试桂枝茯苓丸是不是还有一丝丝生机呢？我不知道。但是，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》有这样写：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以下血不止者，其瘕不去故也，当下其瘕，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸可是传说中的下死胎方，不试试怎么知道呢？王堉先生这么就放弃了也不太对！至少没有全力以赴。

除了医术高明，对医生而言，高贵的品格和认真负责任的态度永远是一辈子行医生涯中最为重要的。每一位医生应该要尽可能做到让每一个患者满意，这是我的准则。如果失去了患者的信任，这无疑是对医生自尊心的巨大伤害。

《庄子》书中说：“儒家游方之内，道家游方之外”。孔子的学问是主张入世的，所以他不会讲归隐之类消极的话。正如南怀瑾先生所言：“孔子的圣人胸怀，对于社会、国家，是‘明知其不可为而为之’，虽然知道挽救不了，可是他硬要挽救，做多少算多少，孔子所以为圣，就在这里。明知道这个人救不起来，我尽我的心力去救他。救得了多少算多少，这是孔子之圣。”医生就必须酱紫！

参考文献：

[1]秦伯未.中医辨证论治概说.江苏中医,,10(1):2-6

[2]杜家和.辨证论治的反思.光明中医,,17(6):1-3

[3]医院.岳美中医话集[M].北京:中医古籍出版社,:56-57.

高源明老师字画欣赏

如梦令·常记溪亭日暮

宋·李清照

常记溪亭日暮，

沉醉不知归路。

兴尽晚回舟，

误入藕花深处。

争渡，争渡，

惊起一滩鸥鹭。

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